Cirurgia Bariátrica Revisional em Gastrectomia Vertical

A obesidade é uma doença crônica, e similar a muitas outras  doenças crônicas, não existe um único tratamento disponível que venha tratar satisfatoriamente todos pacientes, nos mais variados estágios de sua doença. Paciente diferentes vão precisar de tratamento diferenciados.

Atualmente é reconhecido que a identificação e correção dietética/comportamental são fatores que devem seguir de mãos dadas com qualquer intervenção cirúrgica para a obesidade(1). A cirurgia bariátrica, independente da técnica, tem mostrado, segundo revisão sistemática com meta-analise da JAMA em dezembro de 2013, um impacto importante sobre o IMC, com significativa perda de excesso de peso quando comparado com demais tratamentos não cirúrgicos.

O impacto sobre o IMC no primeiro ano, considerando a Gastrectomia Vertical (GV), o Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) e a banda gástrica ajustável, foi de -13,53kg/ m2 com uma perda do excesso de peso de 59,8%, considerando apenas ensaios clínicos randomizados. Esta mesma meta-analise,  tratando exclusivamente da GV, observamos um impacto sobre o IMC no primeiro ano de -16,20kg/m2 e uma perda de 69,7% do excesso de peso (2). 


Tendo em vista que o número de gastrectomias verticais está em constante crescimento, em conjunto com outros procedimentos bariátricos. HIMPENS ET AL, em trabalho publicado no AnnSurg, em 2010, evidenciou uma falha a longo prazo de até 20% em termos de perda insuficiente de peso, reganho de peso, além de complicações funcionais como doença do refluxo gastresofágico grave ou disfagia(3). O avanço da experiência e primeiros resultados mostraram
que a técnica de GV evoluiu e se modificou ao longo do tempo.

O início do grampeamento se aproximou mais do piloro e o fundo gástrico passou a ser melhor dissecado, tornando a GV mais eficiente, com esvaziamento gástrico mais rápido e saciedade mais precoce, o que intensificou o poder do procedimento, mostrando que a padronização da técnica é importante para alcançar resultados melhores diminuindo as falhas.  Bem como outras doenças crônicas, onde o tratamento clínico é escalonado, de acordo com o estágio e gravidade do paciente, a cirurgia bariátrica segue o mesmo raciocínio. É neste cenário que surge a cirurgia revisional, como uma estratégia para pacientes com obesidade de difícil controle. Na literatura existem alguns critérios para indicar a cirurgia revisional, recentemente o mais utilizado é considerar uma perda do excesso de peso < 50% e/ou um IMC > 35kg/m² após 18 meses da cirurgia primária.

Tratando especificamente da GV, outros critérios que podem ainda indicar a realização de cirurgia revisional, são em sua maioria complicações
ou intolerância por parte do paciente ao pós-operatório da cirurgia primária como: intolerância alimentar importante, disfagia e doença do refluxo gastresofágico pouco responsiva ao tratamento clínico(4,5). Em um recente trabalho publicado na Obesity Surgery, em 2016, ABDELGAWAD ET AL., analisou retrospectivamente 81 pacientes que realizaram cirurgia revisional, destes, 59 pacientes haviam realizado GV como procedimento primário. Os candidatos a cirurgia revisional, após liberados pela equipe de nutrição e psicologia, eram submetidos a estudo baritado e endoscopia.

A depender dos achados destes exames o paciente a proposta de cirurgia revisional variava. A considerar os submetidos a GV, se os achados fossem uma dilatação do tubo gástrico difusa a língua inglesa, sem restrições quanto ao formato dos estudos, que possuíam um acompanhamento por pelo menos 6 meses.

Para análise foram divididos em grupos segundo o tipo de procedimento revisional realizado. Como resultado, foi observado uma perda
de excesso de peso em 24 meses de - 48% para os que foram submetidos ao bypass gástrico como estratégia de cirurgia revisional, e -44% para os que fizeram nova gastrectomia vertical.

O estudo apresenta limitações pelo número escasso de trabalhos com fortes níveis de evidências ainda publicados, e a heterogeneidade entre os trabalhos publicados, mas permite concluir que até o presente momento tanto a transformação para bypass gástrico como nova GV parecem opções adequadas quanto ao impacto sobre o excesso de peso. A GV surgiu como um primeiro tempo do procedimento de duodenal switch, então torna-se bem factível pensar que adicionar um componente intestinal pode vir a intensificar os efeitos da GV sobre o excesso de peso e o controle de comorbidades. Neste cenário, poderíamos citar a cirurgia idealizada por Santoro, a GV com bipartição intestinal. Adicionar uma bipartição intestinal pode intensifica os efeitos metabólicos da GV, sendo um procedimento mais simples de ser executado e de menor morbidade quando comparado ao duodenal switch.

Em nosso serviço de cirurgia bariátrica do Hospital Universitário da UFRN, utilizamos tal técnica como estratégia de cirurgia revisional para os pacientes que
perderam menos de 50% do excesso de peso e encontram-se com IMC superior a 35kg/m², e foram submetidos ao bypass gástrico.


Nossa estratégia é fazer a cirurgia revisional em dois tempos, no primeiro tempo é feito a ressecção da alça alimentar e uma gasto-gastroanastomose do pouch com o antigo estomago excluso. Após 6 meses deste tempo cirúrgico os pacientes são submetidos a gastrectomia vertical seguida de uma bipartição do transito intestinal como proposto por Santoro. Por trata-se de uma técnica nova, trabalhos ainda em desenvolvimento são necessários para
comprovar o real papel desta sobre o excesso de peso e controle de comorbidades.


Por tratar-se de um tema atual, diversos estudos ainda estão em desenvolvimento, e a literatura carece de fortes evidencias cientificas que definam qual técnica cirúrgica é a ideal para ser proposta a pacientes inicialmente submetidos a GV.  Tanto uma nova GV como uma transformação para bypass gástrico, mostraram-se técnicas seguras e com impacto importante sobre o excesso de peso.